Modèle de lettre : déclaration d'un accident du travail à l'employeur (gratuit, 2026)
Cette lettre vous permet de déclarer formellement un accident du travail à votre employeur. Elle crée une trace écrite de votre signalement et lance les procédures obligatoires pour l'indemnisation et la prise en charge médicale par la Sécurité sociale. C'est un acte essentiel pour protéger vos droits.
Quand utiliser cette lettre
- Vous avez eu un accident pendant vos heures de travail ou lors d'un trajet professionnel
- L'accident a causé une lésion corporelle (blessure, fracture, brûlure, etc.)
- Vous souhaitez une trace écrite de votre déclaration auprès de l'employeur
- L'employeur n'a pas établi de déclaration d'accident malgré votre signalement verbal
Modèle de lettre
[Prénom Nom]
[Adresse complète]
[Code postal - Ville]
[Ville], le [Date]
Par lettre recommandée avec avis de réception
[Nom et adresse de l'entreprise/employeur]
Objet : Déclaration d'accident du travail
Madame, Monsieur,
Je vous déclare par la présente que j'ai eu un accident du travail le [date de l'accident] à [heure approximative], survenus sur le lieu de travail situé à [adresse du lieu de travail] ou lors de mon trajet professionnel.
Cet accident a entraîné une [nature de la lésion : blessure, fracture, brûlure, etc.]. Les circonstances de cet accident sont les suivantes : [description brève et factuelle des circonstances : ce que je faisais, comment l'accident s'est produit, les témoins éventuels].
Les lésions subies sont : [énumération des blessures : contusion à la jambe gauche, plaie à la main droite, etc.].
J'ai reçu des soins médicaux [précisez : sur place / à l'hôpital / chez le médecin]. Le médecin qui m'a examiné est [nom et coordonnées si possible].
Conformément aux dispositions du Code du travail, je vous demande de déclarer cet accident aux autorités compétentes et à votre assureur dans les délais requis.
Je vous prie de me confirmer la réception de cette déclaration et les démarches entreprises.
Dans l'attente de votre réponse, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
[Signature]
[Prénom Nom]
Conseils pratiques
- Envoyez cette lettre en recommandé avec avis de réception pour avoir une preuve de transmission à votre employeur.
- Décrivez les circonstances de façon précise et factuelle, sans interprétation ni culpabilité. Notez les noms des témoins présents.
- Conservez tous les documents médicaux (certificat du médecin, ordonnances, résultats d'examens) : ils seront nécessaires pour les démarches de Sécurité sociale.
- Cette déclaration à l'employeur ne remplace pas la déclaration auprès de la Sécurité sociale : demandez un formulaire de déclaration d'accident du travail auprès de votre employeur ou de l'assurance maladie.
- Gardez une copie de cette lettre et l'accusé de réception. Tout refus ou retard de l'employeur doit être signalé à l'inspection du travail.
Questions fréquentes
Quel est le délai pour déclarer un accident du travail à l'employeur ?
Il est préférable de déclarer l'accident le plus rapidement possible. Même un accident déclaré tardivement doit être pris en charge. Consultez votre convention collective pour connaître les délais spécifiques applicables dans votre secteur.
Que faire si l'employeur refuse de déclarer l'accident ?
Si l'employeur refuse ou tarde excessivement, contactez directement la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de votre lieu de travail. Vous pouvez aussi signaler le refus à l'inspection du travail. L'absence de déclaration par l'employeur n'annule pas vos droits.
Un accident du trajet domicile-travail est-il couvert ?
Oui, sous certaines conditions. Un accident sur le trajet habituel direct entre votre domicile et votre lieu de travail peut être reconnu comme accident du travail. Les trajets détournés ou pausés peuvent être exclus. Consultez la Sécurité sociale pour votre situation précise.
Dois-je signaler l'accident même s'il semble bénin ?
Oui, il est recommandé de le déclarer par écrit. Des symptômes peuvent apparaître ultérieurement (douleurs, complications). Une déclaration immédiate protège vos droits à une prise en charge future.
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